Стимуляция - это искусственное вызывание родов на различных сроках беременности и активизация родовой деятельности уже во время родов (если продолжительность родов увеличивается, что происходит в случае удлинения, либо первого периода родов - раскрытия шейки матки, либо второго - изгнания плода).
Родостимулирующие средства стали применятся за рубежом с начала 50-х гг., а в России – с начала 60-х гг. И уже к концу 60-х началу 70-х гг. применение родостимулирующих средств в СССР стало поистине повсеместным и практически бесконтрольным!
Итак, какие способы стимуляции родов имеют в своем арсенале врачи? Все их можно формально разделить на те, которые стимулируют сократительную способность матки, и те, которые влияют на раскрытие шейки матки. Несколько особняком стоят успокаивающие средства. Страх перед болью может притормозить родовую деятельность.
1. Амниотомия - вскрытие плодного пузыря. Оно проводится во время вагинального обследования стерильным пластиковым инструментом, напоминающим крючок. Эта процедура безболезненна, поскольку плодный пузырь лишен болевых рецепторов.
Механизм действия амниотомии до конца не выяснен. Предполагается, что вскрытие плодного пузыря, во-первых, способствует механическому раздражению родовых путей головкой плода, а во-вторых, опосредованно стимулирует выработку простагландинов, усиливающих родовую деятельность. Сведения об эффективности амниотомии противоречивы. В целом преобладает мнение, что амниотомия и без сочетания с другими методами стимуляции уменьшает продолжительность родов. Но этот метод не всегда эффективен. И если врачи приходят к выводу, что данной роженице требуется стимуляция, а плодный пузырь еще цел, сначала будет проведена амниотомия, а уже после нее, при необходимости, прибегают к помощи родо-стимулирующих препаратов. Амниотомия считается безопасным методом, какие-либо осложнения достаточно редки. Тем не менее они существуют:
- головка ребенка при схватках получает травму от костей таза матери, т.к. наполненный пузырь работает определенное время как «амортизатор», пока головка ребенка готовится к прохождению родового пути;
- в некоторых случаях происходит выпадение пуповин (это осложнение грозит развитием острой кислородной недостаточности плода из-за сдавливания пуповины между головкой плода и родовыми путями). Такая ситуация требует экстренного вмешательства врачей;
- по поверхности плодного пузыря проходят кровеносные сосуды, в том числе довольно крупные. Поэтому, если разрез пузыря, проводящийся вслепую, повредит такой сосуд, возможно кровотечение, в некоторых случаях угрожающее жизни ребенка.
- если, несмотря на амниотомию, родовая деятельность не активизируется, повышается вероятность инфицирования матки и плода, который теперь не защищен плодным пузырем и амниотической жидкостью.
2. Окситоцин и другие утеротонические препараты, синтетические аналоги простагландинов и антипрогестогены. Окситоцин - синтезированный аналог гормона, вырабатываемого гипофизом. Действие окситоцина основано на его способности стимулировать сокращения мышечных волокон матки. Он применяется для искусственного вызывания родов, при слабости родовой деятельности на всем протяжении родов, при послеродовых кровотечениях, для стимуляции лактации. Во избежание тяжелых осложнении, окситоцин не применяют при аномалии положения плода и клинически узком тазе, когда размеры тазового кольца недостаточны для самостоятельных родов. Применяется окситоцин в виде таблеток, но чаще - в виде раствора для внутримышечных и подкожных инъекций и особенно - внутривенного введения. Последний вариант использования препарата наиболее распространен. Правда, у него есть существенный недостаток: женщина с подключенной капельной системой (”капельницей”) весьма ограничена в движениях. Разные женщины по-разному реагируют на одинаковые дозы окситоцина, поэтому стандартных схем использования этого препарата не существует. Дозы подбираются индивидуально, следовательно, при использовании окситоцина всегда есть опасность передозировки с появлением побочных эффектов.Окситоцин никак не влияет на готовность шейки матки к раскрытию. Кроме того, у большей части женщин после того, как окситоцин начинает действовать, усиливается родовая боль, поэтому, как правило, он применяется в сочетании со спазмолитиками (препаратами, расслабляющими мускулатуру матки).
Окситоцин не применяется при нежелательности или невозможности рождения ребенка через естественные родовые пути, неправильном положении плода, повышенной чувствительности к препарату, предлежании плаценты, наличии рубцов на матке и т.д.
Простагландины - гормоны, обладающие выраженным влиянием на репродуктивную функцию. В небольших количествах они содержатся практически во всех тканях организма, но больше всего их в семенной жидкости и околоплодных водах. Простагландины способны стимулировать гладкую мускулатуру, в том числе фаллопиевы трубы, матку и ее шейку. Препараты этой группы, как и окситоцин, вводятся по-разному. Однако пути введения, приводящие к системному влиянию этих препаратов (в виде таблеток, растворов для внутривенного введения), не очень распространены. Это объясняется тем, что, стимулируя матку примерно с тем же эффектом, что и окситоцин, они приводят к большему числу побочных явлений (тошнота, рвота, понос, лихорадка, чрезмерная стимуляция сокращений матки и т.п.) и, к тому же, дороже стоят. Поэтому Простагландины чаще употребляются не для стимуляции в процессе родов, а для искусственного прерывания беременности на ранних сроках, искусственного вызывания родов при почти доношенной или доношенной беременности.
Распространенные побочные эффекты ЭТИХ препаратов:
- травма и гипоксия плода (прежде всего для его головного мозга), т.к. во время схватки замедляется и прекращается кровообращение в плаценте из-за спазма спиральных артерий матки;
- вызывают увеличение тонуса матки и ее сократимости, а также вызывают снижение притока крови к плаценте и плоду. Это подтверждается данными доплерометрии – сосудистая резистентность (сопротивление току крови) в маточных артериях существенно повышается;
ГИПОКСИЯ в родах приводит к повреждению эндотелия капилляров, нарушению ауторегуляции (саморегуляции) сосудов головного мозга; нарушается мозговой кровоток, понижается артериальное давление, повышается венозное давление. Все это может вызвать повреждение головного мозга: кровоизлияние, отек, ишемии, т.е. то, что закончится для ребенка гипоксически-ишемической ПЭП с преимущественным поражением стволовых и подкорковых структур головного мозга – прежде всего, стволово-таламических. Потому что именно эти отделы у плода наиболее развиты функционально и хорошо кровоснабжаются. Результатом гипоксии и травмы в родах могут быть нарушения зрения, слуха, задержка и нарушение развития речи, нарушения регулирующих функций вегетативных центров головного мозга, гидроцефалия, эпилептический синдром, синдромы минимальной мозговой дисфункции (ММД), синдром дефицита внимания с гиперактивностью, нарушения и задержка психического развития, вплоть до проявления аутизма.
Стимуляцию не проводят, если:
Размер головы малыша не соответствуют размеру таза мамы;
Ребенок чувствует себя плохо по показаниям кардиомонитора;
Неправильное расположение ребенка;
Проблемы со здоровьем матери (например, шов на матке или гипертония).
Существуют показания для искусственного вызывания родовой деятельности:
• переношенная беременность, особенно если выявлены признаки нарушений у плода или патологические изменения плаценты,
• в некоторых ситуациях - поздний токсикоз,
• преждевременная отслойка плаценты (прямая угроза жизни плода),
• преждевременное отхождение околоплодных вод (поскольку повышается вероятность проникновения инфекции через шейку матки),
• некоторые заболевания (например, тяжелый сахарный диабет) и т.д.
1. Перенашиваемая беременность.
В чем опасность истинно переношенной беременности? Плацента, снабжающая плод питанием, стареет, поскольку ее кровеносная система не рассчитана на долгий срок службы. В результате плод может пострадать в своем развитии.
Статистика говорит о том, что среди малышей, рожденных после 41-й недели беременности, чаще встречаются крохи, которые пострадали в утробе, чем среди тех, кто родился на 38-41-й недели. Однако, довольно часто на 42-й и даже на 43-й недели на свет появляются абсолютно здоровые дети без малейших признаков переношенности!!! Тем не менее, в большинстве больниц по-прежнему считают за правило: если роды не начались на 41-й недели, их нужно стимулировать независимо от индивидуального самоощущения мамы и состояния плода. Мол, ребенок доношен, значит, хуже ему не будет. То есть полагают, что «технически зрелый ребенок» от стимулируемых родов не пострадает, а риска переношенности нужно постараться избежать – перестраховаться.
Почему он не выходит?
Зрелость плода – это не только его способность самостоятельно дышать, сосать и регулировать температуру своего тела (как обычно считают специалисты). Это еще и индивидуальная готовность появится на свет, включающая в себя зрелость нервной системы и другие показатели, которые помогут малышу адаптироваться в жизни.
Наука, к сожалению, до конца не может дать ответ на вопрос «почему один родился ребенок раньше, а другой позже?». В этом вопросе есть несколько факторов:
1. наследственность: малыш повторяет историю рождения кого-то из предков;
2. состояние здоровья матери, ее психологическое состояние (этот фактор может изменить наследственную предрасположенность в ту или иную сторону);
3. особенность течения беременности (например, активный образ жизни).
Грамотные акушеры делят запоздалые роды на 2 категории: пролонгированная беременность (вариант физиологической нормы, например у женщин с длинным менструальным циклом 30-35дней) и истинно переношенная беременность (когда наступает сбой в формировании родовой динамики). Необходимо выяснить, что же на самом деле происходит с мамой и малышом.
Прежде чем назначить стимуляцию родов врач должен провести полное и тщательное обследование:
- изучить семейный анамнез родов, насколько это возможно.
- следить за шевелением крохи. Если они остаются неизменными по частоте – это признак того, что все идет хорошо;
- УЗИ для данной ситуации подходит значительно лучше, чем для других акушерских целей. Если количество околоплодной жидкости соответствует норме, то это 100% гарантия, что истинной переношенности нет;
- КТГ оценивает самочувствие плода и следит за сократительной способности матки;
- допплерометрическое исследование позволяет судить о функции плаценты и состоянии кровотока в пуповине;
- гормональное исследование крови, определяющие содержание эстриола, плацентарного лактогена и прогестерона. При истинном перенашивании содержание этих гормонов ниже нормы. Также информативны показатели кортизола, ХГЧ и альфа-фетопротеина.
- можно упомянуть и амниоскопию (метод контроля за состоянием околоплодных вод: их цветом, количеством, наличием в водах первородной смазки).
Если признаков переношенности нет, не следует торопить события. Малыу еще нужно дозреть. Если же есть обоснованные опасения, что ребенок страдает, следует провести кесарево сечение, а не подвергать кроху стрессу и всевозможным травмам, которые довольно высоки при стимуляции родов!!!
2. «задержка» в родах (преостановка родовой деятельности).
Наблюдая за родами, врач обращает внимание на следующие моменты:
* наличие схваток, их частота, продолжительность и сила. Объективно эти признаки подтверждаются при пальпации живота (матки), по показаниям прибора токодинамомет-ра, позволяющего точно регистрировать частоту и продолжительность схваток, а также с помощью специального внутри-маточного катетера для определения давления в матке на фоне схваток (последний способ используется очень редко).
* раскрытие шейки матки - это наиболее точный критерий нормального течения родов. Обычно раскрытие измеряется в сантиметрах. Минимальное раскрытие - 0 см, когда шейка матки закрыта, максимальное - 10 см, при полном раскрытии. Однако и этот показатель не является полностью надежным, поскольку даже у одного и того же врача получаемые величины раскрытия могут разниться, не говоря уже о разных врачах, осматривающих одну женщину (ориентиром в определении степени открытия в сантиметрах служит ширина пальцев врача; 1 палец примерно соответствует 2 см, 3 пальца - 6 см и т.д.). Считается, что нормальная скорость раскрытия шейки матки в активной фазе родов -1 - 1,5 см/ч. Если раскрытие происходит медленнее, то роженице могут потребоваться какие-либо стимулирующие воздействия. Однако действия врачей определяются не только степенью раскрытия, но и состоянием женщины.
* продвижение предлежащей части плода (как правило, головки). Оно определяется при пальпации живота и/или влагалищном исследовании.
Есть ли риск для матери?
Стимулирование родов должно проходить только по медицинским показаниям для благополучия ребенка или матери. Стимулирование родов несет некоторый риск:
- роды, вызываемые искусственно, могут быть более болезненными, чем естественные (схватки, вызываемые искусственно, почти всегда сильнее спонтанных, перерывы между ними короче, и у роженицы нет времени привыкнуть к их постепенному нарастанию; при родах, которые начались спонтанно, а затем были ускорены, схватки тоже более сильные; их сила может шокировать; если вы под капельницей, то не можете двигаться; вам может понадобится больше обезболивающего).
- стимулирование может не сработать, роды не будут прогрессировать, и это приведет к кесареву сечению, которое в другом случае не понадобилось бы.
По материалам: сайт «7я.ру»;
http://www.volgo-mame.ru/publ/47-1-0-118; журнал «Мой ребенок» - №5 май 2010г, журнал «Жизнь с ДЦП» - №1/2009.
